Requerimento – Apresentante Pessoa Física

Ao
2º Tabelião de Protesto de Letras e Títulos de São Paulo 
Avenida Brigadeiro Luis Antonio, 319 - Centro, São Paulo - SP, CEP: 01317-000

Ref. Protocolo n.º de
Valor do Título: R$
Nome Devedor:
Apresentante: | RG: , CPF:
Residente a , n.º , complemento ,
bairro , cidade , UF , CEP

tendo extraviado o protocolo de apresentação do título acima discriminado, do qual é portador/apresentante, requer de V. S. torná-lo sem efeito, bem como, entregar-lhe o: título retirado sem protesto título protestado e respectivo instrumento de protesto cheque a seu favor, por ter sido pago título irregular

Para esse fim, autoriza o(a) Sr.(a)
RG: , CPF: que no ato se identificará, ao qual delega poderes para assinar os documentos e recibos necessários. Declara, também, para todos os fins de direito, assumir inteira responsabilidade sobre o protocolo extraviado e sobre a autorização expressa neste requerimento.

N. Termos
P. Deferimento,

 de  de 

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Assinatura

Reconhecimento de firma INDISPENSÁVEL (Prov. n.º 08/83 - 1º V.R.P)

Apresentar os seguintes documentos juntamente com este requerimento:
1. Cópia simples da carteira de identidade (RG) do apresentante do título, acompanhado do original, ou cópia autenticada;
2. Cópia simples da carteira de identidade (RG) da pessoa autorizada a retirar o título, acompanhada do original, ou cópia autenticada;
3. As cópias ficarão arquivadas no Tabelião.,